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2025년 청소년 해외봉사 참가자 소개서(부모님)

자녀 이름

2025년 2월 5일(수) ~ 11일(화)까지 위 학생의 ‘2025년 청소년 해외봉사’(인도네시아 메단)을 위해

학생의 부 ․ 모 ․ 보호자인 본인이 동반 할 수 없어

본인의 부재중 귀하(천주교 원주교구 청소년사목국)에게 보호감독을 위임합니다.

자녀가 좋아하는 것, 싫어하는 것, 잘 먹는 음식, 취미, 어떤 성격인지, 장래희망 등

특별히 인솔 신부님과 봉사자가 알아두면 좋은 점들을 적어주세요.

건강상태	키		cm		몸무게	kg		혈액형
	건강상태		□양호 □보통 □보통이하				체 형	□표준 □비만 □허약
	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약하다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다 □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다 □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다 □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 차다 □기침을 자주 한다
	*건강상의 유의점이 있다면 적어주세요. (알러지와 복용하고 있는 약 등은 꼭 기입해주세요.)
발달특성	학습수준			□상 □ 중 □하
	교우관계			□좋다 □보통 □좋지 않다			따돌림 당한 적이 있다		□예 □아니오
	정서 수준	자아존중감			□높다 □보통 □낮다
		스트레스			□높다 □보통 □낮다
		공격성			□높다 □보통 □낮다
		우울성			□높다 □보통 □낮다
		위축성			□높다 □보통 □낮다

부모님이

생각하는

자녀에 대한 내용을 작성해주세요

‘2025년 청소년 해외봉사’ 프로그램의 규정과 관련된 모든 사항을 준수할 것과

규정을 어길시 발생되는 모든 상황에 대한 책임은 본인이 지며

자녀가 해외봉사를 하기 위한 건강상의 문제가 없음을 확인합니다.

동의한 내용에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

성 명(보호자):                      (인)

참가경로

□주보 □본당신부님추천 □홈페이지 □기타(                     )