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2025년 청소년 해외봉사 참가 신청서

이름(한글)			이름(영문)
					※영문 이름은 여권과 일치해야 합니다.
세례명			여권번호 (전자여권)
					※출국일 기준 6개월 이상이 남아있어야 합니다.
주민등록번호			주소
소속	본 당
	학교 & 학년	학교 학년
연락처 및 환불계좌	본인	- -
	비상연락처	(관계) 부/모 , - -
	환불계좌	은행 계좌번호: .
외국어(영어) 능력	/ /		가능외국어
취미,특기			재능기부
티셔츠 사이즈
건강상태 및 주요병력
	알레르기 (약, 음식 등)			혈액형		형
	☐ 위, 장 관련 질환 ☐ 폐, 기관지 관련 질환 ☐ 뇌, 신경, 정신질환 ☐ 신장질환 ☐ 고혈압 ☐ 저혈압 ☐ 심장질환 ☐ 당뇨 ☐ 간질 ☐ 기타(자세히 : )
	☐ 최근에 받은 검사 또는 치료 (자세히 : ) ☐ 최근에 받은 수술 (자세히 : ) ☐ 신체부자유 (자세히 : ) ※ 해외에서 응급시 상황판단을 위한 사항이니 자세히 기재해주십시오.

2024년         월         일

담당수녀                       (인)

담당신부                       (인)

청소년사목국